ТОЛЬКО ЧТО ВЫШЛИ НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО КАРДИООНКОЛОГИИ.
Что в них нового и интересного.
1. Существенно возросла роль биомаркеров (NT-pro-BNP, тропонин), ранее их рекомендовали смотреть опционально, сейчас – практически всегда до начала терапии. Биомаркеры напрямую влияют на выбор терапии (например, иАПФ/сартаны и бета-блокаторы нужно использовать при повышении тропонина и/или NT-pro-BNP даже при нормальной ФВ ЛЖ).
2. Для каждого режима терапии рака очень четко определено, что и с какой периодичностью нужно контролировать. Например, при иммунотерапии это ЭКГ, тропонин, NT-pro-BNP для всех пациентов, ЭХО-КГ – при высоком риске. ЭКГ и тропонин нужно смотреть после 2, 3, 4 циклов, если они в норме – каждые 3 цикла до прекращения терапии (вовремя поймать дисфункцию ЛЖ).
3. Обычная ЭХО (оценка ФВ ЛЖ) обладает очень низкой чувствительностью, крайне важно смотреть 3D ЭХО или GLS (значимо снижение на 15%), если недоступна GLS – использовать тканевой допплер.
4. Лечение иАПФ и бета-блокаторами (предпочтителен карведилол) можно сразу начинать в группах высокого риска даже без наличия дисфункции ЛЖ – первичная профилактика при назначении антрациклинов или анти- HER-2.
5. При планировании назначения флуоропиримидинов (например, 5-ФУ) в группах высокого риска (по калькулятору SCORE2) необходимо проводить скрининг на ИБС (стресс-тесты, стресс ЭХО или КТ-коронарографию).
6. При асимптомной дисфункции ЛЖ можно использовать не только стандартные иАПФ, АРА, ингибиторы неприлизина/сакубитрила и агонисты минералокортикоидных рецепторов, но и ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин).
7. Мультидисциплинарная команда может принять решение о продолжении применения доксорубицина при небольшой симптомной (!) дисфункции ЛЖ.
8. Трастузумаб у пациентов с раком молочной железы может быть продолжен при асимптомном умеренном снижении ФВ ЛЖ до уровня 40 – 49 % (на фоне всей кардиопротективной терапии и при тщательном мониторинге, само собой).
9. Дан алгоритм лечения миокардита, ассоциированного с иммунотерапией (упрощенно, в/в метилпреднизолон 500-1000 мг с переключением на пероральный преднизолон в периоде восстановления, а при неэффективности – вторая линия иммуносупрессанты). Важно проводить в таких случаях МРТ сердца.
10. Перикардит, вызванный иммунотерапией, следует лечить преднизолоном и колхицином (о нем часто забывают).
11. Инвазивная стратегия лечения STEMI (инфаркт миокарда с элевацией ST) и NSTE-ACS высокого риска рекомендована при ожидаемой продолжительности жизни более 6 месяцев. При этом аспирин не рекомендован только при снижении тромбоцитов ниже 10 000, клопидогрел – менее 30 000, празугрел и тикагрелор – менее 50 000.
12. Дан новый алгоритм действий при удлинении QTc. Очень коротко, диагностически значимо удлинение QTc более 480 мс. QTc более этого значения требует приостановки терапии рака, удлиняющей QT, снижения дозы или переключения на другой режим. При QTc 480 – 500 в ряде случаев возможно продолжение терапии при еженедельном контроле ЭКГ. Цели электролитов для таких пациентов: калий выше 4 ммоль/л, магний выше 1,1 (!) ммоль/л, нормальные значения скорректированного по альбумину кальция.
13. После завершения курса лечения рака у асимптомных пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском (используйте SCORE2!) ЭХО-КГ и биомаркеры следует смотреть через 3 и 12 месяцев, при низком риске – спустя 12 месяцев.
При завершении кардиотоксических режимов ЭХО-КГ нужно проводить через 1 год, 3 года, затем каждые 5 лет.
14. Ряду пациентов с плохой переносимостью физических нагрузок в течение 12 месяцев после завершения терапии рака с нормальной ЭКГ и биомаркерами следует делать стресс-ЭХО или эргоспирометрию.
15. Кроме того, даны рекомендации по ведению беременных женщин с раком, который лечили с использованием кардиотоксических режимов.
Лейтмотив рекомендаций – слаженная работа мультидисциплинарной команды кардиологов/кардиоонкологов, онкологов и гематологов.
Источник: к.м.н. Ярослав Ашихмин