Венлафаксин (Велаксин, Венлаксор, Эффексор)
- ингибитор обратного захвата серотонина (малые дозы до 150-225 мг/сутки)
- ингибитор обратного захвата норадреналина (средние дозы – от 225 мг/сутки, на норадреналин он действует и с малых доз, но его влияние в малых дозах настолько незначительное, что клинически оно себя не проявляет), в том числе через альфа2-адренорецепторы
- незначительное влияние на обратный захват дофамина (в высоких дозах - 375 мг/сутки)
Формула: С>H,д. Влияние на серотонин в 5 раз сильнее, чем на норадреналин. Их сочетание с СИОЗС – нерациональная комбинация. Прямое воздействие на мю-, каппа-опиойдные рецепторы.
Отсутсвие влияние на мускариновые, адреналиновые, Н1-гистаминовые рецепторы, 5-HT1a b 5HT2 серотониновые рецепторы.
«Золотой стандарт группы СН»
Самый изученный препарат с общирной доказательной базой глубоким пониманием пртивопоказаний и ограничений
Бициклический антидепрессант. Производное фенилэтиламина (сходен с трамадолом, сибутрамином, амфетаминами). Это дает основание использовать его в комплексной терапии боли. Представляет собой рацемат – 2 энантиомера S,R. при этом оба энантиомера имеют свой фармакологический смысл.
Хорошо растворим в воде. В результате этого возникает быстрое нарастание его концентрации в плазме. Часто возникают побочные эффекты в виде тошноты (на старте терапии рационально подключить ондансетрон, миртазапин 7,5-15 мг.). Через 4-8 часов концентрация быстро падает возникает синдром отмены. Выход – сочетать с приемом пищи или воспользоваться ретардированными формами. Слабо ингибирует ряд печеночных ферментов. Связывается с протеинами плазмы на 27% (намного ниже чем у СИОЗС – 80-95%). Это дает возможность сочетать его с препаратами, которые высоко связываются с белками плазы (нейролептиками, например, респиридоном).
Т ½ - 7-8 часов, а ретардиновых форм – до 15 часов.
Эффекты
• Отчетливое тимоаналептическое действие. Выраженное влияние на астению и апатию (когда пациент чувственно и двигательно снижен). Подавляет чувство усталости.
• Усиливает концентрацию внимания.
• Удлиняет время бодрствования.
• Усиливает эмоциональную устойчивость.
• Влияние на тревогу, обсессии сравнимо с СИОЗС (в дозе выше 150 мг. он снижается и исчезает, сменяясь возбуждением – усиление влияния на норадреналин и дофамин).
• Снижает чувство страха.
• Редуцирует соматические проявления депрессии (намного сильнее СИОСЗ) – крайне эффективен в терапии психосоматических расстройств.
• Эффективен при алкогольной и наркотической зависимости (75-126 мг/сутки 3-6 мес.)
• Имеет анорексигенный эффект (слабее флуоксетина). Скорее можно утверждать, что он не влияет на аппетит.
• Противоболевой эффект. Также потенцирует эффект опиойдов и его можно добавлять в состав комплексной терапии. В монотерапии значительно уступает дулоксетину. Повышает болевой порог и усиливает выносливость к физическим нагрузкам через альфа2-адренорецепторы.
Дозирование: принимается во время еды. Стартовая доза 37,5 мг. Если она плохо переносится, то повышение ее до 75 мг. аккуратно. Волнообразно чередуя 37,5/75 мг/37,5/75 мг. Стоит понимать, что это стартовая доза и она не эффектина ни как антидепрессант, ни как анксиолитик, ни как потенциирование опиойдов. Дозу 75 мг. разбивают на 2 приема. Далее препарат принимается 3 раза в сутки. Наращивание доз 1 раз в 2 недели. Существует и экстремальный способ наращивания дозы шагом +75 мг/раз в 4 дня, но это лучше проводить в условиях стационара. Средняя терапевтическая доза 150/225 мг/сутки. Максимальная доза 375 мг/сутки. Если выраженного противодепрессивного эффекта недостаточно на дозе 375 мг., то рационально добавить атипические нейролептики. Если в дозе до 225 мг. никакого эффекта вообще нет, то наращивать дозу до 375 мг. уже нецелесообразно. Препарат лучше вообще заменить.
Скорость наступления достаточно быстрая – 2 недели. Это «быстрый антидепрессант». Ощущение какого-то улучшения состояния уже на 3-4 сутки. Возникает ощущение, что препарат уже раскрылся. Далее происходит или «стопор» или «откат назад». Этот период является демотивирующим для пациентов. Многие пациенты бросают прием препарата. Переставая верить в него. Пациентов необходимо предупреждать об этом.
Капсулы пролонгированного действия можно применять 2 раза в сутки из-за большего Т ½ (до 15 часов). При бессоннице – всю дозу утром. Либо утром + после обеда.
Побочные эффекты:
Малые дозы – серотонинэргические побочные эффекты. Эти эффекты – тошнота и рвота, анорексия, задержка стула, слабость, сексуальная дисфункция. Отличие – чувство безразличия много менее выражено по сравнению с СИОСЗ.
Большие дозы – норадреналинэргические. Эти эффекты – обострение тревоги и раздражительность. Возникают потливость, сухость во рту. Учащение ЧСС, АД (в т.ч. головокружение и головные боли в затылке и в висках). Эффективно они купируются приемом неселективных БАБ. Выраженность побочных эффектов снижается более медленным наращиванием дозы. Выраженные головные боли бывают уже на дозе 225 мг.
Влияние на сон стоит описать отдельно. В лучшем случае сновидения становятся яркими и красочными, с интересным сюжетом. В худшем случае сон прерывистый, поверхностный, с ранними пробуждениями. Тем не менее пациент утром просыпается бодрым и весь день ощущает себя активно. Уменьшается переходом на пролонгированную форму. Возможно добавление снотворного препарата – мианцерин.
При БАР иногда происходит «реверс фаз» с уклоном в манию.
Редкий эффект – гипонатриемия (неадекватная продукция антидиуритического гормона). Проявляется это в виде сонливости, спутанности сознания, судорогами. На это стоит особенно внимательно обращать внимание при терапии пациента мочегонными препаратами.
Побочные эффекты проходят в течение 1 мес. Если они не особенно выражены, большинство пациентов могут этот период времени «перетерпеть» без фармакологического прикрытия.
Отменять препарат необходимо постепенно. При резком прекращении препарата возникает некоторый «синдром отмены». Следует отличать синдром отмены от обострения депрессии, когда курс терапии препаратом был недостаточен. Это общее недомогание, чувство дурноты, диспепсия (тошнота, рвота, понос), эмоциональная неустойчивость, истинная бессонница (с сонливостью днем), тремор конечностей, тревога. Специфический синдром – «brain zaps» (ощущение провала в воздушную яму и «прострел электрическим током» через все тело). Схема отмены проста – не менее 1,0 мес. (!) шагом 37,5-75 мг. раз в 2 недели.
