Дулоксетин (Симбалта, Дулоксента, Депратал)
Занимает промежуточное положение
- ингибитор обратного захвата серотонина
- ингибитор обратного захвата норадреналина (полностью раскрывается на 120 мг.)
- серотониновые эффекты превосходят дофаминовые (у венлафаксина – наоборот, по влиянию на серотониновую систему уступает только пароксетину), особенно в начале терапии в дозе от 30-60 мг.
Формула: С>H
По влиянию на серотонинэргическую систему он ближе к пароксетину
По влиянию на норадреналинэргическую систему ближе к венлафаксину
При грамотной титрации препарат подходит широкому спектру пациентов – и с тревожными, и с депрессивными расстройствами
Однако эффекты от терапии будут отличаться у этих 2 когорт пациентов
Фармакокинетика – всасывание через 2 часа. Максимальная концентрация через 6,0 часов. При приеме с пищей максимальная концентрация достигается через 10 часов (без потери эффективности). У некоторых пациентов при приеме натощак возникают тошнота и дискомфорт в эпигастрии.
По антидепрессивному эффекту более всего влияет на когнитивные функции: мышление, внимание, память. Настроение улучшается со 2 недели. Можно выделить динамику. Вначале возникает расширение двигательной активности. Но внешний мир воспинимается в негативных красках. На 2 этапе при сохранени ими двигательной активности улучшается восприятие окружающего мира. Далее внимание начинает отвлекаться от негатива: пациент помимо негативных моментов начинает отмечать позитивные. Постепенно негативные моменты отходят на 2 план.
Выражен анксиолитический эффект за счет сильного серотонинового воздействия. Можно утверждать, что анксиолитическое действие идет в ущерб активирующему. У ряда пациентов на старте терапии помимо антитревожного действия наблюдается отсутствие мыслей, тугоподвижность мышления, застревание на мыслях. У некоторых пациентов появляется безразличие, но при этом сохраняется «чистая голова» - когнитивная функция абсолютно не нарушена. Однако это безразличие гораздо меньше, чем при приеме классических СИОСЗ (кроме сертралина), классических бензодиазекпинов (феназепам. диазепам).Его можно было бы описать скорее как равнодушное отношение к происходящему. При этом отсутсвует ленность и больше присутствует уверенность в себе. Эти эффекты присуствуют только при старте терапии. Тормозящие эффекты нивелируются в течение 4 недель при титрации дозы и подключения влияния на норадреналин. Активность отличается от активности на венлафаксине, когда она выражается в гиперактивности до тревоги.
У меньшинства пациентов, генетически более чувствительных к норадреналинэргическому влиянию, вначале нарастает тревога (как правило у тревожных пациентов, которые входили в терапию на высоком уровне тревоги). Эффект проходит через 2-3 дня. Он наблюдается на 30 мг., но при переходе на 60 мг. за счет влияние на серотонинэргическую систему, нивелируется очень быстро.
Обладает центральным анальгетическим эффектом – имеет свойство воздействовать на нейропатическую боль (менее венлафаксина). При этом эффективность выражена даже на монотерапии.
Обладает анорексигенным действием, особенно на сладкое (однако несколько уступает флуоксетину). Если пацыиент не отмечает анорексигенное действие, то можно точно утверждать хотя бы то, что аппетит он не повышает.
Обладает противоипохондрическим эффектом и влияет на психосоматические проявления.
Побочные эффекты ощущаются в течение первых 3 недель терапии. Они индивидуальны. Если рассматривать СИОЗС, то часто приходится прикрываться анксиолитиками. Дулоксетин в большинстве ситуаций прикрытия даже не требует, так как выраженность этих эффектов легко переносима.
- очень сильная сонливость (транквилизирующий эффект). Чаще при входе в терапию у депрессивных пациентов, а не у тревожных. Она обычно проявляется тогда, когда пациент ничего не делает. Но если пациента увлечь занятием, сонливость быстро проходит. Естественно выраженность сонливость несравнима с трициклическими антидепрессантами, тразодоном, мианцирином, миртазапином.
- зевота в течение дня
- у тревожных пациентов на старте терапии наблюдается бессонница, однако днем они себя чувствуют вполне бодро и активно
- тремор рук, тремор челюсти
- гипертонические кризы у гипертоников (гораздо менее выражен, чем у венлафаксина)
- гепатотоксичность
- удлинение QT
- тошнота
- редко- крапивница
- задержка стула
Существует мнение, что у курящих пациентов концентрация дулоксетина в крови ниже в 2 раза. Однако на практике у курящих пациентов в коррекции дозы в подавляющем большинстве случаев нет.
Синдром отмены сходен с венлафаксином. Однако они встречаются реже и в менее выраженной форме.
Дозирование. Большинству пациентов старт терапии следует начинать с 30 мг. На этой дозе пациенты находятся 2 недели. 60 мг. – подходит большинству пациентов. На ней у подавляющему большинства пациентов раскрывается достаточный антидепрессивный эффект. Стоит задержаться на дозе 60 мг. до 4 недель. Если эффекта недостаточно – дозу следует нарастить до 90 мг. На дозе 90 мг. длительно задержаваться не стоит и при необходимости ее можно повысить до 120 мг. уже через 2 недели.
Есть более экстремальные способы наращивания доз.
Доза принимается однократно. Если она вызывает экстремальное возбуждение – прием следует перенести на первую половину суток. Если торможение – на вторую. Некоторые психиатры делят прием препарата на 2 раза при приеме высоких доз – 120 мг. и выше для снижения интенсивности побочных эффектов.
Большинство случаев отказа от терапии пациентами как правило возникают при неправильном подборе дозы и темпах ее наращивания.
