Тразодон (Триттико)

Тразодон (Триттико) Группа: СИОЗС+антагонисты серотониновых рецепторов (модуляторы серотонина) Механизм действия: • Слабый селективный обратный захват серотонина и норадреналина (меньше, чем у др. антидепрессантов), дофамина (очень незначительно) • В малых дозах является селективным антагонистом к серотониновых рецепторов 5-TH2а, 5-TH2с (которые часто определяют симптомы депрессии и ее тяжесть, имеется корреляция между активностью этих рецепторов и суицидальными мыслями) • В высоких дозах является селективным агонистом к серотониновых рецепторов 5-TH2а 5-TH2с • Сильный альфа-блокирующий эффект • Очень слабое антигистаминовое действие • Антихолинэргическое влияние практически отсутсвует (не ухудшает когнитивные функции) Действие: противотревожное, гипотоническое действие, седативное, улучшение эрекции, антидепрессивное Показания: • Инсомния • Помогает отменить бензодииазепины, прегабалин, габапентин. • Нарушение эрекции, вызванной приемом др. антидепрессантов • Легкие депрессии реактивного типа и соматогенного типа (под влиянием соматической патологии) • Агрессия и возбуждение, вызванные деменцией и др. органическими изменениями мозга • Психосоматические расстройства (головная боль напряжения, психогенная боль за счет повышения болевого порога) Редко назначается в монотерапии. Рациональные комбинации: - СИОЗС+тразодон для коррекции эректильной дисфункции на фоне терапии СИОЗС - стрезам+тразодон утром и днем – усиление противотревожного действия - стимулирующие антидепрессанты/флюанксол+тразодон – с целью гипнотического эффекта Антидепрессивное действие очень мягкое, при этом антидепрессивное действие препарата в разы слабее других его свойств. На низких дозах антидепрессивного эффекта нет вообще. Антидепрессивное действие развивается только на высоких дозах - не менее 300 мг. Оптимально 300-600 мг/сутки. Эффект развивается относительно медленно – через 4 недели. Даже на высоких дозах не влияет на ангедонию (не увеличивает ощущение удовольствия и интереса от занятий). Не увеличивает двигательную активность. Не усиливает мотивацию. Антидепрессивный эффект непостоянный. Даже на длительном его приеме пациенты указывают на периоды, когда они не ощущают антидепрессивного они не ощущают совсем. Антидепрессивный эффект препарата пробивается стрессами. В монорежиме при лечении депрессии его применяют только при депрессиях легкой степени тяжести (которые иногда купируются и самостоятельно, а также хорошо поддаются психотерапии). Тразодон усиливает антидепрессивное действие др. групп препаратов, если основной препарат не может справиться с некоторыми остаточными симптомами – депрессией, тревогой. При этом можно назначить его на какое-то время, а затем убрать. Прекрасно сочетается с нормотимиками. При первом эпидозе принимается год. При втором эпизоде – непрерывно длительно. Противотревожное действие. Противотревожный эффект обусловлен блокадой пресинаптических и постсинаптических 5-TH2а рецепторов, слабым антигистаминным влиянием, слабым ингибированием обратного захвата серотонина. Реализуется в дозе 50-75 мг. утром. Отсутствует инициальная тревога при начале приема препарата. Если на этих дозах противотревожный эффект не наступил, повышать его дозу до 150-300 мг. не стоит, так как нарастает это будет сопровождаться только нарастанием седации. Противотревожный эффект слабый. Если тревога до лечения была выражена незначительно, противотревожный эффект тразодона четко очерчен. Если тревога была достаточно выражена – его противотревожный эффект не заметен вообще. Антифобическое влияние очень слабо. Четко описано его влияние на социофобию, но оно есть практически у всех СИОЗС и в терапии социофобии тразодон не используют. Определяется суточная динамика влияния на тревогу: вечером эффект уходит. Если с противотревожной целью пациент принимает 150 мг. тразодона на ночь, то этой дозы пациенту хватает до утра. Снотворное действие специфическое. Снотворное действие реализуется через слабое антигистаминное действие, м1-холинблокирующее действие, альфа-блокирующее действие. В первую очередь - за счет альфа-адреноблокады. Препарат больше влияет на длительность сна, но не улучшает его структуры. Засыпание наступает от 40 мин. после приема препарата. Вторая половина ночи имеет поверхностный сон. Могут возникать частые пробуждения во 2 половине ночи. Такие пробуждения хпарактерны для тех пациентов, кто уже испытывал проблемы со сном. После пробуждения среди ночи сохраняется затуманенное состояние. Когда пациент просыпается в 4-6 утра и далее находится в дреме. Сны или не снятся вообще, или яркие, но неприятные. Снотворный эффект нестабилен. Снотворное действие наблюдается в течение 1-2 мес. и пропадает. Как и снотворный эффект, утренние седативные постэффекты проходят через 1-2 мес. вместе со снотворным. Но седативное действие препарата проявляется весь курс приема. Эффект развивается на любой дозе, но на практике старт терапии проводят с дозы 50 мг. • 50 мг. - этой дозы достаточно на первую половину ночи, но во вторую половину ночи могут проскакивать пробуждения, если они беспокоили пациента до этого. • При дозе 100 мг. засыпание хорошее, на вторую половину ночи действия препарата хватает. Утром выражены сложность просыпания и седативные постэффекты. Они проявляются ощущением тяжести в голове, вялости и сонливости, замедлением мыслительных процессов, сложностью в концентрации внимания, некоторыми эффектами дереализации. • При дозе 150 мг. возникает тяжесть в голове, боль в глазых яблоках, человек будто бы «проваливается в сон». Сон очень крепкий, но могут быть неприятные сновидения, ужасы и кошмары. Проснуться утром тяжело, а седативные постэффекты отступают только к 13-00…14-00. Также наблюдается сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, головная боль. Помогает отменить бензодииазепины, прегабалин, габапентин. • Дозу бензодиазепина уменьшают на 1/4-1/2 тб. и одновременно добавляем 50 мг. препарата Триттико. • Через месяц дозу можно уменьшить дополнительно, добавляя при этом тразодон на 50 мг. при уменьшении приема бензодиазепина на 1/4-1/2 тб. • Отменив бензодиазепин полностью, осторожно снижают дозу тразодона на 50 мг. в месяц до полной отмены С целью коррекции эрекции. Влияние на эректильную дисфункцию реализуется через альфа2-блокирующее действие и отсутсвия антихолинэргических эффектов. Эрекция на фоне приема препарата может возникать по утрам, непроизвольно в любой момент времени. Редко наблюдается приапизм. Влияние на эрекцию длится только первые 2 недели приема препарата. Далее – влияние незначительное. Эффект реализуется на низких дозах препарата. Когда либидо изначально сохранено, эрекция способна запускать интимные фантазии у пациента и мотивировать его к интимному контакту. Если либидо изначально невысоко, к интимной близости он не мотивирует. Эффект наступает через 1-3 часа после выпитой таблетки. • 12,5-25 мг. – хорошая эрекция, либидо не угнетается. • 50-100 мг. – эрекция хорошая, но ослабевает либидо. • 150 мг. – спонтанные эрекции, значительно снижение либидо. • 150-200 мг. выраженная эрекция при снижении либидо практически до 0, растет риск приапизма – длительной болезненной эрекции более 60 мин. Таким образом повышение либидо и увеличения яркости оргазма при приеме тразодона не наблюдается. А на высоких дозах оно скорее негативное. Антигистаминная активность очень слабая – не выраженно влияет на аппетит и набор веса, однако может отмечаться некоторая прибавка аппетита и массы тела у единичных пациентов. Не обладает холинолитической активности – не уменьшая а/холин и не влияет на функцию памяти. Препарат применим в гериатрической практике Побочные эффекты. Преходящие. Проходят – в течение 1,5 мес. Если они не уходят, имеет смысл заменить его на др. препарат. - снижение АД на 15-20 мм.рт.ст. и производные от снижения АД -слабость, головокружение, звон в ушах - ортостатическая гипотензия и обмороки за счет альфа-адреноблокирующего действия. Следует учесть при назначении пожилым пациентам из-за риска патологических переломов. - нарушение в/желудочковой проводимостипри приеме в высоких дозах и более года (требует регистрация ЭКГ перед стартом терапии и мониторирование сердечной функции в процессе приема) - седацию можно рассматриваться как побочный эффект. Она сопровождается в течение всего курса приема препарата. Она проявляется психической заторможенностью, затруднением в выполнении мыслительных операций, рассредоточние внимания, снижение воли, нарушения речи (заплетается язык) - мигренозоподобные боли, продолжающиеся до нескольких суток и не купируются дриптанами и НПВС - риск приапизма (на малых дозах, парадоксально, но на более высоких дозах от 150 мг. его риск сводится к 0). При зарегистрированном эпизоде приапизма прием препарата стоит сразу отменить. - затруднение в достижении оргазма и аноргазмия за счет блокады 5-TH2с рецепторов, ретроградная эякуляция - расфокусировка зрения - сухость во рту, заложенность носа, сухость носа за счет альфа-блокирующего эффекта. Сопровождает весь курс приема препарата. - гепатотоксичность (требует мониторирования печеночной функции хотя бы 1 раз в мес. на протяжении приема препарата) Прием: на голодный желудок – за 10-30 мин. до еды, затем нужно немного перекусить. Если не перекусить, беспокоят головные боли. Если человек поел, то его прием следует отложить на 2 часа после еды. Наращиваение дозы шагом в неделю, но не ранее через 4 дня. По инструкции повышение четко на 50 мг. Практика показывает, что такой крупный шаг вызывает повышение частоты нежелательных явлений. Входить в прием лучше с 12,5-25 мг, особенно пациенты, чувствительные к антидепрессантам. Дозу препарата можно разбивать на 2 приема, но основную дозу надо сместить на вечер из-за выраженной седации. Отменяется легко. Симптомы отмены длятся неделю и слабо выражены: повышение АД, головные боли, раздражительность, подавленность, тошнота, сухость во рту, болезненность суставов, холодный пот, ощущение «простуженности».